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Effectiveness of Electroacupuncture or Auricular Acupuncture vs Usual Care for Chronic Musculoskeletal Pain Among Cancer Survivors THE PEACE (PERSONALIZED ELECTROACUPUNCTURE VS AURICULAR ACUPUNCTURE COMPARATIVENESS EFFECTIVENESS) RANDOMIZED CLINICAL TRIAL
Eficácia da Eletroacupuntura ou Acupuntura Auricular versus Cuidados Usuais para Dor Musculoesquelética Crônica entre Sobreviventes de Câncer
Em março de 2021 foi publicado no JAMA Oncology, 8º journal no ranking Scimago de na área de oncologia, e 30º do ranking dentre todas as revistas médicas indexadas, com um fator de impacto de 31.8, um importante estudo clínico envolvendo acupuntura, em suas diversas formas, e pacientes oncológicos – o PEACE trial – coordenado e conduzido pelo Departamento de Medicina Integrativa do Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nova York.
Esse estudo1 envolveu 360 pacientes adultos, com diagnóstico prévio de câncer (de qualquer tipo), no momento sem evidência da doença, porém com história de dor musculoesquelética por pelo menos 3 meses, podendo ter ou não outros tipos de dores associadas. Estes pacientes foram randomizados 2:2:1 em três diferentes braços: eletroacupuntura (EA, n = 145), acupuntura auricular (AA, n = 143) e tratamento usual (UC – usual care, n = 72).
Os grupos de intervenção recebiam 10 sessões de tratamento, uma vez por semana, durante 10 semanas consecutivas. Os pacientes eram depois acompanhados por 24 semanas no total. O objetivo primário do estudo foi a mudança no escore de intensidade de dor aferido pelo Brief Pain Inventory (BPI)2 – Inventário Breve de Dor3 – após 12 semanas do início do tratamento.
Também foi testada a hipótese de não-inferioridade da AA em relação à EA. A EA consistiu na inserção de 4 agulhas próximas ao local da dor e mais 4 agulhas em extremidades, e o estímulo foi realizado com a frequência de 2Hz (não foi descrita intensidade), durante 30 min. Na AA foi utilizado o protocolo da Battlefield Acupuncture4 , que consiste na inserção de 1-10 agulhas semipermanentes (ASP) em 5 pontos das duas orelhas, na seguinte ordem: giro cingulado, tálamo, ômega 2, zero e Shen men.
O paciente era inquirido quanto à intensidade da dor após cada agulhamento e, caso esta reduzisse para 0-1 na escala de 10, o procedimento era interrompido; caso contrário se continuava até que esse objetivo fosse atingido ou que as 10 ASP fossem inseridas. Essas agulhas eram retiradas depois 4 dias, pelo próprio paciente. O grupo UC era tratado apenas com medicamento usuais para dor. Após 12 semanas, houve redução da dor no grupo EA de 1,9 pontos em relação ao grupo UC (p<0,001) e de 1,6 pontos no grupo AA (p<0,001).
Esses efeitos se mantiveram por 24 semanas. Os efeitos adversos foram leves, porém mais intensos no grupo AA (15/143, 10,5%) vs. EA (1/145, 0,7%), levando esses pacientes a deixarem o tratamento (p < 0,001). A AA não se mostrou não-inferior à EA após 12 semanas, porém mostrou-se não-inferior quando o follow-up foi estendido para 24 semanas.
COMENTÁRIOS
No mundo de hoje a dor crônica é uma condição incapacitante que custa aos americanos, por exemplo, 635 bilhões de dólares em despesas médicas e perda de produtividade cada ano5 . A crise opioide, que ocorreu nos últimos anos, aumentou os desafios no controle da dor, tornando cada vez mais importante a necessidade de terapias não farmacológicas6 .
Por esse motivo, esse estudo foi tão importante. Estudos anteriores envolvendo acupuntura em pacientes oncológicos tinham amostras pequenas, curto seguimento e foco específico em um tipo de câncer. Este estudo demonstrou os efeitos benéficos da eletroacupuntura e acupuntura auricular para dor em uma amostra diversificada de sobreviventes de câncer em termos de gênero, tipo de tumor, histórico de tratamento e representação minoritária.
Não foi surpresa a magnitude e o efeito benéfico da EA, confirmado por outros estudos com o uso desta para tratamento da dor na população geral. Nesse estudo, tanto a eletroacupuntura quanto a AA beneficiaram esse grande grupo de pacientes sob diferentes aspectos: redução da dor, melhora da performance física, da qualidade de vida e redução do consumo de analgésicos1 .
A diferença entre os efeitos da AA e EA nesse estudo foi pequena e provavelmente não tem significado clínico, conforme os próprios autores ressaltam na Discussão do artigo. Por outro lado, 1 em cada 10 pacientes não suportaram a inserção de ASP em tantos pontos, o que os levou a abandonar o tratamento. Isso é algo que tem que ser levado em conta ao se propor esse tipo de protocolo, procurando oferecê-lo para pacientes menos suscetíveis. Ademais, eu acrescentaria que essa técnica não condiz com o que os franceses fazem, uma vez que os pontos não são detectados antes de tratar, e outros estudos já provaram que a detecção dos pontos faz toda a diferença no resultado da técnica7,8 . Concluindo, podemos dizer que esse estudo foi um marco da utilização da AA e EA em pacientes com câncer e dor musculoesquelética.
Mas ainda existe muito campo a se pesquisar. Será que a associação de ambas as técnicas produziria resultados ainda melhores? Qual a frequência ideal de estimulação a ser utilizada e até que intensidade devemos estimular? A personalização do tratamento por AA traria melhores resultados, detectando os pontos antes de tratá-los? Qual o papel da EA auricular nesse cenário? Muitos estudos apontam para uma excelente performance desse método nas dores crônicas, inclusive neuropáticas9–11 .
As perspectivas são excelentes e precisamos desses novos estudos, envolvendo estas antigas, porém novas opções terapêuticas, aproveitando que somente agora o mundo acadêmico tem despertado para o grande potencial das técnicas de acupuntura.
REFERÊNCIAS
1. Mao JJ, Liou KT, Baser RE, et al. Effectiveness of Electroacupuncture or Auricular Acupuncture vs Usual Care for Chronic Musculoskeletal Pain Among Cancer Survivors: The PEACE Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7(5):720. doi:10.1001/jamaoncol.2021.0310
2. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singap. 1994;23(2):129-138.
3. Ferreira KA, Teixeira MJ, Mendonza TR, Cleeland CS. Validation of brief pain inventory to Brazilian patients with pain. Support Care Cancer. 2011;19(4):505- 511. doi:10.1007/s00520-010-0844-7
4. Niemtzow RC. Battlefield Acupuncture. Medical Acupuncture. 2007;19(4):225- 228. doi:10.1089/acu.2007.0603 5. Steglitz J, Buscemi J, Ferguson MJ. The future of pain research, education, and treatment: a summary of the IOM report “Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education, and research.” Behav Med Pract Policy Res. 2012;2(1):6-8. doi:10.1007/s13142-012-0110-2
6. Paice JA. Managing Pain in Patients and Survivors: Challenges Within the United States Opioid Crisis. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(5.5):595-598. doi:10.6004/jnccn.2019.5010
7. Alimi D, Rubino C, Pichard-Léandri E, Fermand-Brulé S, Dubreuil-Lemaire ML, Hill C. Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain: a randomized, blinded, controlled trial. J Clin Oncol. 2003;21(22):4120-4126. doi:10.1200/JCO.2003.09.011
8. Sant’Anna MB, Sant’Anna LB, Chao LW, Sant’Anna FM. Auriculotherapy for Chronic Cervical Pain. Medical Acupuncture. 2021;33(6):403-409. doi:10.1089/acu.2021.0039
9. Sator-Katzenschlager SM, Szeles JC, Scharbert G, et al. Electrical stimulation of auricular acupuncture points is more effective than conventional manual auricular acupuncture in chronic cervical pain: a pilot study. Anesth Analg. 2003;97(5):1469- 1473. doi:10.1213/01.ane.0000082246.67897.0b
10. Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kozek-Langenecker SA, et al. The shortand long-term benefit in chronic low back pain through adjuvant electrical versus manual auricular acupuncture. Anesth Analg. 2004;98(5):1359-1364, table of contents. doi:10.1213/01.ane.0000107941.16173.f7
11. Chao L, Gonçalves AS, Campos ACP, et al. Comparative effect of dense-anddisperse versus non-repetitive and non-sequential frequencies in electroacupuncture-induced analgesia in a rodent model of peripheral neuropathic pain. Acupunct Med. Published online November 10, 2021:9645284211055752. doi:10.1177/09645284211055751
