Mecanismos de ação da acupuntura

Os efeitos da acupuntura há muito vêm sendo estudados e têm sido explicados por princípios e mecanismos fisiológicos: os estímulos, feitos em regiões específicas do corpo, os chamados pontos de acupuntura, através de uma ampla rede neural periférica alcançam o sistema nervoso central; desta maneira provocam um fenômeno de neuromodulação em três níveis – local, espinhal e supra-espinhal – resultando em liberação de variadas substâncias (principalmente neurotransmissores), modulando funções motoras, sensoriais, autonômicas, neuroendócrinas e emocionais. No início de sua prática os estímulos periféricos eram feitos unicamente através da inserção de agulhas. Observações posteriores, levaram ao surgimento de novas formas de estimulação das agulhas, entre elas, a estimulação elétrica. Era o surgimento da eletroacupuntura, técnica que implica na passagem de uma corrente de pulso através dos tecidos do corpo por meio de agulhas de acupuntura, como fins terapêuticos e analgésicos. A partir de então, a eletroacupuntura foi logo usada em toda a China e daí se propagou para o mundo. Atualmente, é uma das técnicas de maior relevância no tratamento de um grande número de condições agudas e crônicas ligadas aos vários sistemas orgânicos. 

Foi a partir de 1965, quando Melzack e Wall, propuseram a teoria do portão da dor, que os mecanismos de ação da acupuntura começaram a ser melhor compreendidos. Nessa teoria, os autores postularam que os mecanismos neurais no corpo posterior da substância cinzenta da medula espinhal agiriam como comporta, aumentando o fluxo de impulsos nervosos oriundos das fibras periféricas. Os impulsos veiculados pelas fibras grossas (A) fechariam a comporta, ao passo que os impulsos das fibras de pequeno diâmetro (C) a abririam. Portanto, a sensação de dor seria dependente da ação dominante das fibras C em relação as fibras A, e a analgesia seria o oposto. Melzack, estudioso dos vários aspectos relacionados a questão da dor, logo se interessou pela acupuntura e participou de vários estudos que buscavam entender o seu mecanismo de ação. Possivelmente, o surgimento desse interesse se deu pela similitude existente entre a teoria do portão da dor e a possível ação da acupuntura desencadeada por estímulos nervosos periféricos sobre fibras mielinizadas. Ele considerou que a analgesia gerada pela acupuntura poderia tanto ser induzida por estímulos gerados no local do foco doloroso, quanto por estímulos aplicados em locais distantes. Em estudos posteriores, sugeriu que o alivio da dor crônica por estímulos periféricos devia-se também a ativação de elementos neurais supra-espinhais, ou seja, mobilizaria outros mecanismos centrais.

Os estudos das últimas décadas vieram atestar a participação de várias substâncias e estruturas no mecanismo de ação da acupuntura:

1- terminações nervosas livres das fibras a delta e C;
2- neurotransmissores, como os peptídeos opioides (encefalina, dinorfina e beta endorfina) e as monoaminas (serotonina, noradrenalina, histamina, dopamina);
3- estruturas do SNC, como a substância gelatinosa do corno posterior medular, tratos espinotalâmicos; o sistema reticular ascendente e seus núcleos liberadores de neurotransmissores;
4- sistema, chamado de inibidor descendente da dor, que inclue o córtex pré-frontal, o núcleo arqueado do hipotálamo, a hipófise, a substância cinzenta periaquedutal, núcleos da rafe, o lócus cerúleos, núcleo paragigantocelular e outras estruturas superiores.

Para que se tenha um melhor entendimento do que acontece a partir do momento em que uma agulha de acupuntura é inserida em um ponto específico do corpo, descreveremos os vários mecanismos conhecidos relacionados à ação da acupuntura.

A agulha de acupuntura inserida através da pele, ultrapassa o tecido celular sub-cutâneo e, em nível de músculo, estimula as terminações nervosas livres – receptores específicos para dor e temperatura, que nada mais são do que os dendritos das fibras nervosas A delta e C. Os terminais fazem sinapse no corno posterior da medula, ou seja, as fibras A delta e C, ligam a pele ao corno posterior da medula e correspondem ao primeiro neurônio da via da dor. As fibras A delta são responsáveis pela vinculação da chamada primeira dor, ou dor aguda, e as fibras C respondem pela segunda dor, ou dor crônica. Por conta da lesão tecidual desencadeada pela inserção da agulha, ocorrem uma série de reações químicas, algumas delas determinantes do efeito periférico da acupuntura:

1 – Estímulo à liberação de óxido nítrico promovendo vasodilatação local e a melhora álgica decorrente do controle da isquemia;
2 – Diminuição da liberação do fator de necrose tumoral (TNF) e outras substâncias pró-inflamatórias que são responsáveis pela iniciação e manutenção dos sinais inflamatórios locais;
3 – Aumento da liberação periférica de adenosina, substância oriunda da degradação do ATP e que possui efeitos analgésicos.

Os pesquisadores acreditam que a principal fibra estimulada quando da inserção de uma agulha de acupuntura seja a fibra A delta, pois o estímulo adequado é a picada da agulha enquanto a frequência da resposta é de 3 a 3 Hz, duas características das fibras A delta primárias.

Inicialmente, é bom lembrar que as fibras A delta fazem sinapse prioritariamente na lâmina I de Rexed e as fibras C o fazem nas lâminas II e V. Na lâmina I, existe uma maior proporção de células marginais, ou neurônios nociceptivos específicos (NS), enquanto na lâmina V existe uma maior concentração dos neurônios de Ampla Variação Dinâmica, que são células que participam da facilitação da transmissão nervosa do primeiro para o segundo neurônio da via da dor. As fibras A delta respondem pela chamada primeira dor, ou dor aguda, cujo estímulo dura apenas alguns segundos; as fibras C, por sua vez, são responsáveis pela segunda dor ou dor crônica. Portanto, a grande totalidade das disfunções álgicas persistentes são vinculadas as fibras C: a ação da acupuntura nesse nível inibe os estímulos que chegam ao corno posterior da medula pelas fibras C e transmitem a sensação dolorosa.

Mas como isso acontece? Após a inserção da agulha de acupuntura e o desencadeamento do efeito periférico, relatado anteriormente, o estímulo transmitido às fibras A delta chega ao corno posterior da medula, mais precisamente na lâmina I de Rexed e, através de interneurônios, alcança a lâmina II, sede da substância gelatinosa (região rica em interneurônios produtores de neurotransmissores, entre eles o GABA e a encefalina, que são inibitórios) – nessa estrutura, funciona o chamado portão da dor, descoberto por Melzack e Wall em 1965.

O estímulo faz com que os neurônios encefalinérgicos inibitórios da substância gelatinosa entrem em ação e produzam encefalina. Ela migrará, indo atuar tanto na lâmina II quanto na V, onde chega através dos interneurônios, inibindo as células da Ampla Variação Dinâmica, bloqueando, assim, a passagem do estímulo das fibras C do primeiro para o segundo neurônio da via da dor, com consequente minimização da sensação dolorosa.

Esse é um importante efeito desencadeado pela inserção das agulhas de acupuntura e se refere ao controle do sistema motor de arco reflexo – ação sobre o tônus e o relaxamento muscular. Nesse mecanismo, fica estabelecido que quando são acupunturados fusos musculares, acionam-se fibras aferentes sensoriais que, ao serem conduzidas até a medula, estimulam reflexamente efetores miorrelaxantes que em consequência diminuem o espasmo muscular.

Sabe-se, hoje, que os estímulos nervosos periféricos oriundos da estimulação de pontos de acupuntura, ativam fibras simpáticas que desencadeiam respostas a curto e longo prazo. Essas ações acontecem em nível de corno posterior-lateral da medula e sobre estruturas centrais moduladoras dos mecanismos do sistema nervoso autônomo.

Efeito suprassegmentar é aquele que envolve o tronco encefálico, o diencéfalo e o telencéfalo. Ele é responsável pelos efeitos mais elaborados, sistêmicos e duradouros da acupuntura. Divide-se em: mecanismo suprassegmentar serotoninérgico, noradrenérgico e de controles inibitórios difusos a partir de agentes nocivos (DNIC). São esses mecanismos que explicam, entre outras coisas, como a inserção de agulhas em determinados pontos é capaz de aliviar a dor em regiões distantes, supridas por nervos originados de segmentos totalmente diferentes.

Os receptores aferentes A delta, além de se projetarem para a substância gelatinosa na lâmina II de Rexed, no corno posterior da medula, onde desencadeiam o mecanismo segmentar ou espinhal descrito anteriormente, projetam-se também para as células marginais ou neurônios nociceptivos específicos, de onde, através do trato Espinotalâmico, alcançam o tálamo no seu Núcleo Ventro Postero Lateral (NVPL). Daí se lançam para zona somestésica primária do córtex cerebral, onde a sensação de ferroada da agulha se torna consciente. Antes dessa informação chegar no tálamo (mais precisamente na altura do mesencéfalo), todavia, os axônios do trato espinotalâmico dão origem a uma ramificação colateral que vai até a Substância Cinzenta Periaquedutal (SCPA), um dos núcleos da formação reticular mensencefálica de enorme importância na modulação da sensação dolorosa*. Quando o estímulo originado pela picada da agulha atinge a SCPA, através de uma ramificação do trato espinotalâmico, é acionado o mecanismo inibitório descendente da dor, citado anteriormente. Esse trajeto descendente, que se inicia na SCPA e cuja substância transmissora é provavelmente a neurotensina, tem na sua etapa posterior o Núcleo Magno da Rafe, para onde descendem as fibras oriundas da SCPA. Acionado, esse núcleo, mediado principalmente pela serotonina, envia fibras serotoninérgicas descendentes através do Funículo dorso-lateral (FDL) da medula espinhal e daí para o interneurônios encefalinérgicos da substância gelatinosa na Lâmina II de Rexed onde existe o portão da dor. A chegada desse estímulo aciona a produção de encefalina pelos neurônios encefalinérgicos que, por ser um neurotransmissor inibitório, bloqueia a informação nociceptiva que chega pelos aferentes primários C, impedindo a passagem do estímulo nervoso para as células da Ampla Variação Dinâmica (AVD)**, localizadas profundamente na substância cinzenta da medula.

A ação da acupuntura, no entanto, não se limita ao mecanismo iniciado na SCPA. Pesquisas têm demonstrado que a inserção das agulhas de acupuntura faz com que a SCPA, além de receber impulsos vindos de ramificações diretas do Trato Espinotalâmico, receba fibras contendo Beta endorfina, substância semelhante a morfina que é produzida normalmente no organismo e que é responsável pela condução do estímulo nervoso do hipotálamo até o SCPA. Essas fibras descendem da região arqueada do hipotálamo, relacionada não apenas a regulação de funções corpóreas como também com as emoções. Nos seres humanos, por sua vez, o hipotálamo está sob controle da região pré-frontal do córtex, região cujo fluxo sanguíneo aumenta por estímulos dolorosos. Dentro da SCPA existem neurônios inibitórios que, por ocasião do estímulo que chega através das longas fibras descendentes do trajeto hipotálamo-SCPA, são inibidos, liberando, assim, a atividade SCPA-Núcleo Magno da Rafe (NMR).

* Em 1964, Tsou & Jang demonstraram que a SCPA é a área mais eficaz de todo o sistema nervoso para abolição da dor por meio de microinjeções de morfina e, em 1969, o psicólogo americano David Reynolds, em brilhante experimento, provou que a estimulação elétrica da SCPA produzia uma potente analgesia em ratos acordados, que se tornavam capazes de suportar uma cirurgia abdominal sem manifestações comportamentais ou motoras de dor. Posteriormente, observou-se que a ativação da SCPA em diferentes espécies, incluindo o homem, também produzia analgesia. Mais recentemente, verificou-se que outras estruturas do tronco encefálico, tais como o Núcleo Magno da Rafe (NMR), a formação reticular bulbar, o Locus Ceruleos e algumas regiões do diencéfalo e do telencéfalo, tais como o hipotálamo lateral e a amígdala, quando estimuladas também produzem analgesia. Em 1974, Mayer & Liebeskind, demonstraram que um trajeto inibitório descendente passando da SCPA até a medula espinhal era o responsável pela inibição de neurônios com axônios ascendentes que conduzem estímulos dolorosos na periferia.

** Células de Ampla Variação Dinâmica (AVD): localizadas profundamente na substância cinzenta da medula, elas enviam axônios em direção aos trato ascendente espinorreticular, inibindo, desta forma, a transmissão nervosa da fibra C do primeiro para o segundo neurônio da via da dor. (Thompson & Filshie, baeado em Bowsher, 1992).

AS 12 ETAPAS DO MECANISMO SUPRASSEGMENTAR SEROTONINÉRGICO

1 – A ferroada da agulha de acupuntura estimula terminações nervosas livres existentes na pele e no músculo;
2 – O estímulo caminha pelas fibras A delta sendo levado às células marginais ou neurônios nociceptivos específicos do corno posterior da medula;
3 – O estímulo nervoso atinge o trato espinotalâmico lateral e é levado até o tálamo, no seu núcleo póstero- ventro lateral;
4 – No tálamo, estímulo projeta-se para a zona somestésica primária do córtex cerebral;
5 – O estímulo é percebido pelo córtex pré-frontal, que envia fibras descendentes para a região arqueada do hipotálamo;
6 – Do hipotálamo descendem fibras contendo Beta-endorfina para a SCPA;
7 – Na SCPA, a Beta endorfina inibe os neurônios inibitórios aí existentes, liberando o trajeto SCPA-NMR;
8 – Além de liberação de Beta-endorfina pelo hipotálamo e hipófise, ocorre também liberação do CRH hipotalâmico, que estimula a produção de ACTH pela hipófise;
9 – O ACTH é enviado para a glândula suprarrenal, induzindo-a a produzir o cortisol que, liberado na corrente sanguínea, será responsável por parte do efeito antiinflamatório da acupuntura;
10 – Do Núcleo Magno da Rafe (NMR), as fibras, cujo neurotransmissor é a serotonina, descem no funículo dorso lateral da medula espinhal para terminar diretamente nos neurônios encefalinérgicos da substância gelatinosa do Corno dorsal da medula espinhal;
11 – Estimulados, os neurônios encefalinérgicos produzem encefalina, que, na própria lâmina II e na lamina V, inibem de forma pré e pós sináptica o impulso nervoso das fibras C;
12 – A inibição do impulso nervoso faz com que o estímulo seja bloqueado e não passe do primeiro para o segundo neurônio da via da dor, minimizando, assim, a percepção da sensação dolorosa.

MECANISMO SUPRASSEGMENTAR NORADRENÉRGICO

Tudo indica que o sistema noradrenérgico descendente seja controlado a partir do córtex pré-frontal e dos núcleos arqueados do hipotálamo, tal qual acontece com o mecanismo serotoninérgico. No entanto, esse mecanismo encontra-se apenas parcialmente esclarecido, existindo várias dúvidas a seu respeito.

Tendo como base as 12 etapas descritas para o mecanismo serotoninérgico, pode-se dizer que até a etapa 7, da Substância Cinzenta Periaquedutal, o mecanismo é exatamente o mesmo. Só que no mecanismo noradrenérgico, a partir da SCPA, partem interneurônios colaterais para o lócus cerúleos, que é a principal fonte do pedúnculo cerebral de axônios produtores de noradrenalina. Quando esse núcleo é estimulado, ele libera grandes quantidades de noradrenalina que será levada de forma descendente até ao corno posterior da medula. Só que ao contrário do que acontece no mecanismo encefalinérgico, não haverá estimulação de neurônios encefalinérgicos do corno posterior da medula, mas, a própria noradrenalina agirá como neurotransmissor inibitório agindo sobre as várias lâminas de Rexed bloqueando os estímulos dolorosos mediados pelas fibras C. Acredita-se, também que o núcleo reticular paragicantocelular esteja envolvido no sistema adrenérgico descendente, cuja atividade é evocada pela estimulação da acupuntura. No entanto, chamam a atenção para o fato de que esse núcleo não produz nenhum tipo de célula noradrenergica, tampouco se projeta para a medula espinhal. Deve haver, portanto, um revezamento com uma estrutura noradrenérgica para influenciar diretamente a atividade espinal. Essa estrutura pode ser o Locus Ceruleos ou algum outro grupo celular noradrenérgico do pedúnculo cerebral inferior, cujos axônios se projetem para a medula espinal. De uma forma esquemática, pode-se dizer que os neurônios noradrenérgicos descendentes oriundos do Lócus Ceruleos se projetam para o corno posterior da medula, onde inibem diretamente os neurônios espinais com os quais têm contato sináptico, minimizando a percepção da sensação dolorosa.

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